آیین‌نامه شماره 84
تصویب کننده: شورای عالی بیمه تاریخ تصویب: ۱۳۹۲/۰۳/۲۲
شورای‌عالی بیمه در اجرای ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری، در جلسه مورخ ۲۲/۰۳/۱۳۹۲ « شرایط عمومی بیمه‌نامه حوادث اشخاص» را مشتمل بر ۲۰ ماده و ۹ تبصره به شرح ذیل تصویب نمود:
فصل اول- کلیات
ماده ۱- اساس قرارداد:این بیمه‌نامه بر اساس قانون بیمه مصوب سال ۱۳۱۶ و پیشنهاد کتبی بیمه‌گزار (که جزو غیرقابل تفکیک بیمه‌نامه است) بین بیمه‌گر و بیمه‌گزار تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین است. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه‌گزار که بیمه‌گر قبول نکرده و قبل از صدور بیمه‌نامه به بیمه‌گزار اعلام کرده است جزو تعهدات بیمه‌گر محسوب نمی‌‌گردد. در صورتی که بیمه‌شده و بیمه‌گزار شخص واحد نباشد بیمه‌گزار باید رضایت کتبی بیمه‌شده و در مورد بیمه‌شده‌ای که اهلیت قانونی نداشته باشد موافقت ولی یا قیم او را به بیمه‌گر ارایه نماید و گرنه بیمه‌نامه باطل است.
ماده ۲- تعاریف و اصطلاحات :این بیمه‌نامه بر اساس قانون بیمه مصوب سال ۱۳۱۶ و پیشنهاد کتبی بیمه‌گزار (که جزو غیرقابل تفکیک بیمه‌نامه است) بین بیمه‌گر و بیمه‌گزار تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرف نظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده‌اند.
بیمه‌گر:بیمه‌گر شرکت بیمه‌ای است که مشخصات آن در بیمه‌نامه درج گردیده است و جبران خسارت و یا پرداخت غرامت ناشی از حوادث تعیین‌شده را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به عهده می‌گیرد.
بیمه‌گزار: بیمه‌گزار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در بیمه‌نامه درج گردیده و موظف به پرداخت حق‌بیمه و انجام سایر وظایف تعیین‌شده در بیمه‌نامه میباشد.
بیمه‌شده:بیمه‌شده شخصی است که مشخصات وی در بیمه‌نامه درج شده است و بیمه‌گر متعهد به پرداخت خسارت و یا غرامت بدنی او به علت تحقق خطرات مشمول این بیمه‌نامه است.
ذی‌نفع: ذی‌نفع شخص یا اشخاص حقیقی یا حقوقی هستند که مشخصات آنان در بیمه‌نامه درج گردیده است و خسارت و یا غرامت مربوط به بیمه‌نامه به آنها پرداخت می‌شود. در صورتیکه ذی‌نفع در بیمه‌نامه تعیین نشده باشد غرامت به بیمه‌شده و در صورت فوت بیمه‌شده، غرامت به نسبت سهم‌الارث، به وراث قانونی بیمه‌شده پرداخت می‌گردد.
حق‌بیمه:حق‌بیمه وجهی است که بیمه‌گزار موظف است طبق شرایط خصوصی بیمه‌نامه به بیمه‌گر بپردازد.
سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه:سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه وجهی است که بیمه‌گر متعهد می‌گردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط بیمه‌نامه به ذی‌نفع بپردازد.
حادثه:حادثه موضوع این بیمه، هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی است که بدون قصد و اراده بیمه‌شده در مدت بیمه رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.
نقص عضو یا از کارافتادگی دائم (کلی یا جزیی):منظور از نقص‌عضو یا ازکارافتادگی دائم (کلی یا جزیی) قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن است که به علت حادثه تحت پوشش بیمه‌نامه به وجود آید و حداکثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه، بروز نماید و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.
مدت بیمه:جز در مواردی که در بیمه‌نامه به نحو دیگری توافق شده باشد مدت این بیمه‌نامه یک سال شمسی است و تاریخ شروع و انقضای آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه مشخص می‌گردد.
ماده ۳- خطرات بیمه‌شده:تأمین غرامت مورد تعهد از سوی بیمه‌گر با رعایت استثنائات و محدودیت‌های مندرج در بیمه‌نامه، شامل تحقق خطر (حادثه) موضوع بند ۷ ماده ۲ این بیمه‌نامه است. همچنین خسارت یا غرامت ناشی از موارد زیر جزو تعهدات بیمه‌گر محسوب می‌شود:
الف– غرق‌شدن، مسمومیت، تاثیر گاز، بخار و یا مواد خورنده مانند اسید.
ب- ابتلا به هاری، کزاز، سیاه‌زخم و گزیدگی.
ج- دفاع مشروع بیمه‌شده.
د- اقدام برای نجات اشخاص و اموال از خطر و حادثه.
فصل دوم- وظایف و تعهدات بیمه‌گزار
ماده ۴- اصل حسن نیت: بیمه‌گزار و بیمه‌شده مکلف‌اند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند. اگر بیمه‌گزار و بیمه‌شده در پاسخ به پرسش بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نمایند و یا عمداً بر خلاف واقع اظهار بنمایند، بیمه‌نامه باطل و بی‌اثر خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده، هیچ‌گونه تاثیری در وقوع حادثه نداشته باشد. در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه‌گزار مسترد نخواهد شد بلکه بیمه‌گر می‌تواند مانده حق‌بیمه را نیز مطالبه نماید. همچنین چنانچه بیمه‌گزار در طول مدت اعتبار بیمه‌نامه و یا هنگام بروز خسارت به عمد از اظهار مطالبی که موثر بر تعهدات بیمه‌گر و وظایف بیمه‌گزار باشد خودداری نماید به منزله عدم رعایت اصل حسن نیت خواهد بود. اگر خودداری از اظهار مطالبی یا اظهارات خلاف واقع از روی عمد نباشد عقد بیمه باطل نمی‌شود. در این صورت هرگاه مطلب اظهار نشده یا اظهار خلاف واقع قبل از وقوع حادثه معلوم شود بیمه‌گر حق دارد یا اضافه حق‌بیمه را از بیمه‌گزار در صورت رضایت او دریافت داشته قرارداد را ابقا کند و یا قرارداد بیمه را فسخ کند- در صورت فسخ، بیمه‌گر باید مراتب را به وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گزار اطلاع دهد. اثر فسخ ده روز پس از دریافت نامه سفارشی توسط بیمه‌گزار شروع می‌شود و بیمه‌گر باید اضافه حق‌بیمه دریافتی تا تاریخ فسخ را به بیمه‌گزار مسترد دارد. در صورتی که مطلب اظهار نشده یا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود خسارت به نسبت حق بیمه پرداختی و حق‌بیمه‌ای که بایستی در صورت اظهار خطر به طور کامل و واقع پرداخته شده باشد تقلیل خواهد یافت.
تبصره-در قراردادهای گروهی در صورتیکه هر یک از بیمه‌شدگان اظهارات خلاف واقع عمدی داشته باشند بیمه‌نامه نسبت به وی باطل خواهد شد.
ماده ۵– پرداخت حق‌بیمه:بیمه‌نامه با تقاضای بیمه‌گزار و قبول بیمه‌گر صادر می‌شود ولی شروع پوشش بیمه‌ای و اجرای تعهدات بیمه‌گر منوط به پرداخت حق‌بیمه به ترتیبی است که در بیمه‌نامه پیش‌بینی شده است. چنانچه پرداخت حق‌بیمه به صورت قسطی باشد و بیمه‌گزار هر یک از اقساط موعد رسیده را به هر دلیل پرداخت نکند بیمه‌گر می‌تواند بیمه‌نامه را با رعایت ماده ۱۲ این آیین‌نامه فسخ نماید. چنانچه بیمه‌گر بیمه‌نامه را فسخ نکرده باشد در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق‌بیمه پرداخت‌شده به حق‌بیمه‌ای که تا زمان وقوع حادثه باید پرداخت می‌شد پرداخت خواهد کرد مگر آنکه در شرایط خصوصی بیمه‌نامه ضوابط دیگری درج شده باشد.
ماده ۶– تغییر خطر:هر گاه در مدت بیمه، در شغل یا فعالیت‌های بیمه‌شده تغییری بوجود آید بیمه‌شده یا بیمه‌گزار موظفند حداکثر ظرف ده روز بیمه‌گر را آگاه سازند. در صورت تغییر خطر، بیمه‌گر حق‌بیمه متناسب با خطر را برای مدت باقی‌مانده پیشنهاد می‌نماید. در صورتی که طرفین نتوانند درباره میزان حق‌بیمه تعدیل‌شده توافق نمایند هر یک از طرفین می‌تواند حداکثر ظرف ده روز بیمه‌نامه را فسخ نماید. در صورت عدم اعلام تشدید خطر به بیمه‌گر و وقوع حادثه، غرامت با اعمال قاعده نسبی حق‌بیمه پرداخت خواهد شد.
ماده ۷- وظایف بیمه‌شده، بیمه‌گزار و ذی‌نفع در صورت وقوع حادثه:
الف- به محض وقوع حادثه غیر از فوت، بیمه‌شده موظف است به پزشک مراجعه و دستورهای وی را رعایت نماید و بیمه‌شده یا بیمه‌گزار موظفند حداکثر ظرف پانزده روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را کتباً به اطلاع بیمه‌گر برسانند.
ب-در صورت فوت بیمه‌شده، بیمه‌گزار و یا ذی‌نفع باید در اسرع وقت و حداکثر ظرف سی روز از تاریخ اطلاع از فوت بیمه‌شده مراتب را کتباً به اطلاع بیمه‌گر برسانند.
ج-بر حسب مورد بیمه‌گزار، بیمه‌شده و یا ذی‌نفع باید مدارک لازم را به بیمه‌گر تسلیم نمایند و به سئوالات او در رابطه با حادثه از روی صداقت پاسخ دهند.
د- بیمه‌گزار، بیمه‌شده و یا ذی‌نفع ملزم به قبول هرگونه تحقیقات و یا معاینه پزشکی که هزینه آن بر عهده بیمه‌گر است، هستند.
تبصره- در صورتی که بیمه‌گزار، بیمه‌شده و یا ذی‌نفع تکالیف مقرر در این ماده را انجام ندهند بیمه‌گر می‌تواند به نسبت تاثیر قصور در افزایش خسارت، خسارت قابل پرداخت را کاهش دهد مگر اینکه ثابت نمایند به علت خارج از اراده خود قادر به انجام تکالیف نبوده است.
فصل سوم- وظایف و تعهدات بیمه‌گر
ماده ۸– خسارات مورد تعهد:این بیمه‌نامه، غرامت فوت، نقص عضو یا از کارافتادگی دائم (کلی یا جزئی) را که بطور مستقیم ناشی از موارد مذکور در ماده ۳ این شرایط عمومی باشد تأمین می‌نماید. در صورت توافق طرفین و پرداخت حق‌بیمه مربوط، هزینه پزشکی و غرامت روزانه ناشی از حوادث و سایر پوشش‌های اضافی نیز قابل تأمین است. تبصره- شرکت بیمه مجاز است که در صورت تمایل بیمه‌گزار، خطرات فوت و از کارافتادگی و نقص عضو کامل و دائم (کلی یا جزئی) را به صورت مجزا ارائه نماید.
ماده ۹- مهلت پرداخت خسارت:بیمه‌گر باید بعد از دریافت کلیه مدارک مربوط به خسارت، حداکثر ظرف مدت ۳۰ روز، مدارک را بررسی و نتیجه را اعلام نماید و در صورت احراز عدم استحقاق دریافت خسارت مراتب را همراه با ذکر دلایل به طور مکتوب به بیمه‌گزار یا ذی‌نفع اعلام نماید و در صورت قبول خسارت، آن را پرداخت نماید. در مواردی که پرداخت خسارت پس از تکمیل مدارک مثبته از سوی بیمه‌گر به تاخیر می‌افتد، طبق حکم ماده ۵۲۲ آیین دادرسی مدنی عمل می‌شود.
ماده ۱۰– تعیین میزان غرامت بیمه
غرامت فوت
در صورتی که بیمه‌شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول این بیمه‌نامه فوت کند بیمه‌گر متعهد است سرمایه بیمه را طبق شرایط این بیمه‌نامه و الحاقیه آن و یا هرگونه توافق کتبی دیگر به ذی‌نفع بپردازد.
غرامت نقص عضو و یا ازکارافتادگی دائم (کلی و جزئی )
در صورتی که بیمه‌شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه دچار نقص عضو و یا از کارافتادگی دائم شود بیمه‌گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط این بیمه‌نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح ذیل بپردازد.
الف - نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی:
موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی محسوب می‌شود و غرامت این موارد معادل صددرصد سرمایه بیمه‌شده خواهد بود.
۱- نابینایی کامل و دائم هر دو چشم.
۲- از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو دست، حداقل از مچ.
۳- از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو پا، حداقل از مچ.
۴- از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست و یک پا، حداقل از مچ.
۵- از دست دادن هر دو پنجه‌ها.
۶- قطع کامل نخاع.
۷- ناشنوایی کامل و دائم هر دو گوش.
۸- برداشتن فک پایین.
ب– موارد زیر نقص عضو و ازکارافتادگی دائم و جزیی محسوب می‌شود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه نقص عضو و از کارافتادگی است.
( ارقام به درصد)
1 از دست دادن قدرت و توانایی حرف زدن (لالی ) اعم از کارافتادگی دائم و کامل حنجره یا قطع زبان ۸۰
2 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از بازو ۷۰
3 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از ساعد ۶۰
4 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از مچ ۵۵
5 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع کامل انگشتان هر دست ۵۰
1/5 انگشت شست ۳۶
2/5 بند اول شست ۲۴
3/5 سبابه ۲۵
4/5 بند اول سبابه ۱۲
5/5 بند اول و دوم سبابه ۲۰
6/5 هر یک از دو انگشت میانه ۱۵
7/5 انگشت کوچک ۱۰
در هر حال حداکثر تعهد بیمه‌گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از ۵۰ درصد سرمایه بیمه شده تجاوز نخواهد کرد و در صورتی که مجموع انگشتان هر دو دست قطع و یا ازکارافتاده دائم گردد حداکثر معادل ۸۰ درصد سرمایه بیمه قابل پرداخت خواهد بود.
6 فقدان دندان‌ها حداکثر ۲۸
7 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران ۷۰
8 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از ساق ۶۰
9 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مچ ۵۵
10 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع انگشتان پا ۳۰
1/10 شست پا ۱۰
2/10 هر یک از سایر انگشتان ۵
11 نابینا شدن یک چشم (در صورتی که بیمه‌شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد درصد نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر۸۰ درصد خواهد بود.) ۵۰
12 ازدست دادن شنوایی یک گوش (در صورتی که بیمه‌شده قبل ازوقوع حادثه مشمول بیمه از شنوایی کامل یک گوش محروم بوده باشد درصد نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر ۶۵ درصد خواهد بود.) ۳۵
13 از دست دادن لاله گوش ۱۰
14 از دست دادن حس بویایی ۱۵
15 از دست دادن حس چشایی ۱۵
16 غرامت نقص عضو سایر اعضای سر (جمجمه ) و صورت از حداکثر۴۰ درصد سرمایه بیمه تجاوز نخواهدکرد.
17 یک کلیه ۳۰
18 طحال ۷
19 بیضه 5
20 سایر اعضای داخل بدن به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر
پ-در موارد غیر از بندهای الف و ب فوق، نقص عضو و ازکارافتادگی دائم اعم از کلی یا جزیی و همچنین میزان غرامت مربوط با نظر پزشک معتمد بیمه‌گر تعیین می‌گردد.
تبصره-بیمه مرکزی می‌تواند با بررسی تخصصی لازم، جدول نقص عضو و ازکارافتادگی دائم و جزیی را اصلاح یا تکمیل نماید.
فصل چهارم- خسارتهای خارج از تعهدات بیمه‌گر
ماده ۱۱-موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:
الف-خودکشی و یا اقدام به آن.
ب-صدمات بدنی که بیمه‌شده عمداً موجب آن شود.
ب-مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و روان گردان.
د-استفاده از داروهای کاهنده هوشیاری و خواب‌آور بدون تجویز پزشک.
هـ -ارتکاب بیمه‌شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.
و-هر نوع دیسک و یا فتق بیمه‌شده.
ز–بیماری و ابتلا به جنون بیمه‌شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
ح-فوت بیمه‌شده به علت حادثه ناشی از عمد ذی‌نفع (اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت). در این صورت بیمه‌گر فقط متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذی‌نفع در سرمایه بیمه خواهد بود.
ط-جنگ (به جز انفجار و یا عملکرد ادوات نظامی که بعد از جنگ بجا مانده است)، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
ی- زمین لرزه، آتش‌فشان و فعل و انفعالات هسته‌ای.
ک-ورزش‌های رزمی و حرفه‌ای، شکار، سوارکاری، قایق‌رانی، هدایت موتورسیکلت، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه‌ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات و هدایت کایت یا سایر وسائل پرواز بدون موتور.
تبصره ۱– خطرات مندرج دربندهای ط، ی و ک با موافقت کتبی بیمه‌گر و اخذ حق‌بیمه مربوطه قابل پوشش است و برای پوشش بند ط رعایت موارد زیر ضروری است:
۱- بیمه‌شده نباید در تحقق خطر بیمه‌شده مشارکت داشته باشد.
۲- بیمه‌گر می‌تواند با ارسال اخطار کتبی ۱۰ روزه پوشش بیمه‌ای موضوع بند مذکور را لغو نماید.
تبصره۲-مؤسسات بیمه می‌توانند با اخذ موافقت قبلی از بیمه مرکزی خطرات اضافی دیگری را بیمه نمایند.
فصل پنجم- فسخ و انفساخ بیمه نامه
ماده ۱۲– موارد فسخ بیمه‌نامه:در موارد زیر هر یک از طرفین بیمه‌نامه می‌توانند بیمه‌نامه را فسخ نماید:
الف- موارد فسخ از طرف بیمه‌گر:
بیمه‌گر در موارد زیر می‌تواند بیمه‌نامه را فسخ نماید. در این صورت حق‌بیمه مدت اعتبار بیمه‌نامه به صورت روزشمار محاسبه خواهد شد.
۱- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.
۲- هرگاه بیمه‌گزار سهوا و یا بدون سوءنیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.
۳- در صورت تشدید خطر موضوع ماده ۶ این شرایط و عدم موافقت بیمه‌گزار با تعدیل حق‌بیمه و یا تغییر وضعیت بیمه‌شده به نحوی که اگر وضعیت مزبور قبل از قرارداد بود بیمه‌گر حاضر به انعقاد قرارداد با شرایط مذکور در قرارداد فعلی نمی‌شد.
تبصره–در صورتی که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ نماید موظف است موضوع را به وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گزار اطلاع دهد. در این صورت، ده روز پس از دریافت نامه سفارشی توسط بیمه‌گزار بیمه‌نامه فسخ‌شده تلقی می‌گردد.
ب- موارد فسخ از طرف بیمه‌گزار:
بیمه‌گزار می‌تواند بیمه‌نامه را فسخ نماید در این‌صورت بیمه‌گر حق‌بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه‌مدت محاسبه می‌نماید. مگر در مواردی که فسخ توسط بیمه‌گزار مستند به یکی از دلایل زیر باشد که در این‌صورت حق‌بیمه تا زمان فسخ به طور روز شمار محاسبه خواهد شد:
۱- انتقال پرتفوی بیمه‌گر.
۲- کاهش خطر موضوع بیمه و عدم موافقت بیمه‌گر با تعدیل حق‌بیمه.
تبصره- بیمه‌گزار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر تقاضای فسخ بیمه‌نامه را بنماید. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه‌گر، بیمه‌نامه فسخ‌شده محسوب می‌شود. چنانچه در درخواست بیمه‌گزار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.
ماده ۱۳– موارد انفساخ بیمه‌نامه:در صورت فوت بیمه‌شده به علت تحقق خطری که تحت پوشش این بیمه‌نامه نباشد بیمه‌نامه از زمان فوت بیمه‌شده منفسخ می‌گردد. در موارد انفساخ، حق‌بیمه مدت منقضی شده براساس تعرفه روزشمار محاسبه می‌شود.
تبصره-در قراردادهای گروهی پوشش بیمه‌نامه فقط برای بیمه شده متوفی لغو خواهد شد.
فصل ششم- سایر موارد
ماده ۱۴– کتبی بودن اظهارات:هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گزار و بیمه‌گر در رابطه با بیمه‌نامه باید به طورکتبی با رعایت مقررات مربوط به آخرین نشانی اعلام‌شده به طرف مقابل اعلام گردد.
ماده ۱۵-در موارد خاص، شرکت بیمه می‌تواند با اخذ مجوز از بیمه مرکزی، سرمایه نقص عضو جزیی یک یا چند عضو را به صورت دیگری تعیین نماید.
ماده ۱۶- در همه موارد، تشخیص نقص عضو و ازکارافتادگی دائم کلی و یا دائم جزیی و همچنین حداکثر میزان آن با رعایت جدول ذیربط یا پزشک معتمد بیمه‌گر میباشد و مجموع سرمایه‌های هر یک از موارد مذکور در مدت بیمه بابت فوت، نقص عضو و ازکارافتادگی دائم (کلی یا جزیی) موضوع این بیمه‌نامه نمی‌‌تواند از مجموع سرمایه بیمه هریک از پوشش های مذکور تجاوز نماید.
ماده ۱۷- نحوه حل و فصل اختلاف:طرفین قرارداد باید اختلاف خود را تا حد امکان از طریق مذاکره حل و فصل نمایند. اگر اختلاف از طریق مذاکره حل و فصل نشد می‌توانند از طریق داوری یا مراجعه به دادگاه موضوع را حل و فصل کنند. در صورت انتخاب روش داوری، طرفین قرارداد می‌توانند یک نفر داور مرضی‌الطرفین را انتخاب کنند. در صورت عدم توافق برای انتخاب داور مرضی‌الطرفین، هر یک از طرفین باید داور انتخابی خود را به صورت کتبی به طرف دیگر معرفی کند. داوران منتخب، داور سومی را به عنوان سرداور انتخاب و پس از رسیدگی به موضوع اختلاف، با اکثریت آرا اقدام به صدور رأی می‌کنند. در صورتی که هریک از طرفین تا ۳۰ روز بعد از معرفی داور طرف مقابل، داور منتخب خود را معرفی نکند و یا داوران منتخب، برای انتخاب سرداور به توافق نرسند هر یک از طرفین می‌تواند حسب مورد تعیین داور یا سرداور را از دادگاه صالح خواستار شود. هر یک از طرفین در شروع رسیدگی، حق‌الزحمه داور انتخابی خود و نصف حق‌الزحمه سرداور را می‌پردازد و در خاتمه، همه هزینه‌های داوری بر عهده طرفی خواهد بود که رأی علیه او صادر می‌شود.
ماده ۱۸-مدت بیمه یک سال است و حق‌بیمه بیمه‌نامه‌هایی که مدت آنها کمتر از یک سال باشد به صورت زیر تعیین می‌شود:
مدت اعتبار حق بیمه بر مبنای حق بیمه یکساله
تا ۵ روز ۵ درصد حق بیمه سالانه
از ۶ روز تا ۱۵ روز ۱۰ درصد حق بیمه سالانه
از ۱۶ روز تا ۳۰ روز ۲۰ درصد حق بیمه سالانه
از ۳۱ روز تا ۶۰ روز ۳۰ درصد حق بیمه سالانه
از ۶۱ روز تا ۹۰ روز ۴۰ درصد حق بیمه سالانه
از ۹۱ روز تا ۱۲۰ روز ۵۰ درصد حق بیمه سالانه
از ۱۲۱ روز تا ۱۵۰ روز ۶۰ درصد حق بیمه سالانه
از ۱۵۱ روز تا ۱۸۰ روز ۷۰ درصد حق بیمه سالانه
از ۱۸۱ روز تا ۲۷۰ روز ۸۵ درصد حق بیمه سالانه
از ۲۷۰ روز به بالا ۱۰۰ درصد حق بیمه سالانه
ماده ۱۹-پوشش‌های این بیمه‌نامه برای حوادث داخل و خارج قلمرو جمهوری اسلامی ایران است مگر آنکه به صورت دیگری توافق شده باشد.
ماده ۲۰-این آیین‌نامه از تاریخ ۰۱/۰۵/۱۳۹۲ جایگزین آیین‌نامه‌های شماره ۲۳ و ۲۴ (شرایط عمومی و تعرفه بیمه حوادث انفرادی) مصوب شورای عالی بیمه خواهد شد و لازم الاجرا خواهد بود.
شرایط اختصاصی بیمه هزینه پزشکی ناشی از حادثه
ضمیمه بیمه‌نامه حوادث اشخاص
ماده ۱-هزینه‌های پزشکی عبارت است از هزینه‌هایی که بیمه‌شده یا بیمه‌گزار به علت تحقق خطرات موضوع بیمه‌نامه، بابت دریافت خدمات درمانی پرداخت می نماید.
ماده ۲-هزینه پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه‌گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه‌گر هر کدام که کمتر باشد. مشروط بر آنکه حداکثر ظرف مدت ۶۰ روز پس از پرداخت هزینه، صورتحساب آن به بیمه‌گر تسلیم شده باشد و با رعایت شرایط زیر پرداخت می‌شود:
۱-درمان بیمه شده باید حداکثر ظرف دو سال از پایان مدت بیمه شروع شده باشد.
۲- حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه‌گر برای هر حادثه معادل بیست درصد سرمایه فوت یا نقص عضو کامل و دائم (هر کدام بیشتر باشد) خواهد بود.
ماده ۳-مجموعه حوادثی که در هفت روز متوالی اتفاق افتد یک حادثه محسوب می‌گردد.
ماده ۴-بیمه‌گر می‌تواند اسناد و مدارک پزشکی بیمه‌شده را بررسی و در مورد چگونگی درمان و معالجه بیمه‌شده تحقیق نماید.
ماده ۵- هزینه انتقال بیمه‌شده به منظور معالجه در مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه وی در محل وقوع حادثه نباشد جزء هزینه‌های پزشکی محسوب شده و قابل پرداخت است. h
شرایط اختصاصی بیمه غرامت روزانه عمومی ناشی از حادثه
ضمیمه بیمه‌نامه حوادث اشخاص
ماده ۱- تعاریف
۱- از کارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روانی بیمه‌شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک معالج و به تایید پزشک معتمد بیمه‌گر، بیمه‌شده را از انجام وظایف شغلی باز می‌دارد اعم از اینکه بستری شده باشد یا نباشد.
۲- غرامت روزانه عمومی عبارت است از مبلغی که در ایام از کارافتادگی موقت بیمه‌شده به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می‌گردد.
ماده ۲- تعهد بیمه‌گر
تعهد بیمه‌گر برای پرداخت غرامت روزانه عمومی مشروط بر آن است که خطر موضوع بیمه در مدت اعتبار بیمه‌نامه تحقق یابد و حداکثر ظرف دو سال از تاریخ انقضای بیمه‌نامه منجر به ازکارافتادگی موقت بیمه‌شده گردد.
۱-حداکثر غرامت روزانه مورد تعهد بیمه‌گر معادل پنج در هزار سرمایه فوت یا نقص عضو کامل و دائم (هر کدام بیشتر باشد) خواهد بود.
۲-تعهد بیمه‌گر برای پرداخت غرامت روزانه عمومی از چهارمین روز ازکارافتادگی موقت محاسبه می شود و حداکثر برای یکصدوهشتاد روز خواهد بود.
ماده ۳- سایر شرایط
- مجموعه حوادثی که در هفت روز متوالی اتفاق افتد یک حادثه محسوب می‌گردد.
شرایط اختصاصی بیمه غرامت روزانه بستری شدن در مراکز درمانی مجاز
ضمیمه بیمه‌نامه حوادث اشخاص
ماده ۱- تعاریف
غرامت روزانه بستری‌شدن بیمه‌شده، مبلغی است که در ایام بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی مجاز به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می‌گردد.
ماده ۲- تعهد بیمه‌گر
تعهد بیمه‌گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستری شدن در مراکز درمانی مجاز در صورتی است که خطر موضوع بیمه در مدت بیمه تحقق یابد و حداکثر ظرف دو سال از تاریخ انقضای بیمه‌نامه منجر به بستری شدن بیمه‌شده گردد. پس از انقضای مدت یاد‌شده بیمه‌گر هیچ‌گونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت.
۱- تعهد بیمه‌گر از چهارمین روز بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی مجاز محاسبه و حداکثر برای نود روز خواهد بود.
۲- حداکثر غرامت روزانه مورد تعهد بیمه‌گر معادل پنج درهزار سرمایه بیمه فوت یا نقص عضو کامل و دائم (هر کدام بیشتر باشد) خواهد بود.
ماده ۳- سایر شرایط
- مجموعه حوادثی که در هفت روز متوالی اتفاق افتد یک حادثه محسوب می‌گردد.